前几天接诊了一个孩子,一进门就发现他很活泼,这动一动,那摸一摸,反正就是没有闲着。他妈妈说他在家里也是,比在这还严重,上蹿下跳,情绪还不稳定。很任性,一不高兴就摔东西,逼得家里把碗和杯子什么的全都换成了塑料的。学校老师也总是跟家长反应,说他上课注意力不集中,小动作多,还爱捉弄同学,老被同学告状。我一边听着孩子的这些症状,一遍看着他的那些行为,多动症无疑了。那么有家长可能会问,多动症孩子都是这样的吗?不一定,但是这个例子算是比较典型的,因为多动症的症状有很多种,所以别看都是多动症的孩子,可他们表现可能完全不同 什么是多动症?儿童多动症又称注意力缺陷多动症 (ADHD), 或脑功能轻微失调综合征 ,是一种常见的儿童行为异常疾病, 这类患儿的智力正常或基本正常 , 但学习、行为及情绪方面有缺陷,主要表现为注意力不集中,注意短暂,活动过多,情绪易冲动,学习成绩普遍较差,在家庭及学校均难与人相处,日常生活中常常使家长和教师感到没有办法。除了注意力不集中和/或活动过度/冲动的主要症状外,患有ADHD的儿童通常还会表现出许多其他困难。这些相关的功能会因孩子的年龄而异,可能包括沮丧情绪低落,脾气暴躁、好强,同伴关系问题,情绪低落和自卑。 多动症都会有哪些特点?第一个,是注意力方面的问题:1、 特别粗心,尤其是功课上,细节问题容易忽略;2、 做一件事情时很难集中注意力,比如说写作业,经常写着写着脑子不知道在想什么;3、 好像听不到别人讲话,尝尝忽视;4、 不按规定完成某件事,尤其是作业;5、 经常忘带东西,书本、作业等等;6、 对于耗时耗力的工作缺乏耐心,产生厌恶情绪;7、 做事很容易被其他事情打断,经常这个做一半又去做别的。 第二类是以多动为主。1、 坐不住,要么扭来扭曲,要么会找到东西扣一扣玩一玩;2、 过度活跃,尤其是在不适合的场景,比如开会、上课等;3、 很难安静下来学习或做事;4、 唠叨,有用没用的说一大堆,不管你听没听。第三类表现为没耐性。1、 在类似轮换的游戏中无法耐心等待;2、 总是打断别人讲话或者是做事等 怎么诊断多动症?下表为多动症诊断标准量表,可以快速筛查儿童多动症: 判断标准:总分在26分(含26分)以上者,即有多动症可能,分数越高,则可能性越大;分数在30分以上者,即可确定为儿童多动症,会不同程度地影响其正常的学习和生活,需及时治疗。 怎样治疗多动症?孩子多动症让家长很苦恼,虽然说儿童本性就是天真好动的,甚至是淘气的,但是家长要懂得分辨是不是多动症的表现。那么,如果孩子不幸患有多动症该怎么治疗呢? 养成良好生活习惯对于症状比较轻的孩子,可通过行为训练的方法达到改善行为的作用。如行为矫正,和孩子建立行为合约,制定规则,根据表现给予适当地奖励和惩罚,帮助他们培养良好的行为习惯;通过执行功能训练,提高自控能力。感觉统合训练,通过增加感觉信息的输入,促进发育落后的脑区发展;脑电生物反馈训练,增强孩子的专注力自控力。1、多鼓励孩子培养孩子的自尊心和自信心,让孩子有了学习、生活的兴趣。这对于轻微儿童多动症的孩子大有裨益,能帮助他们尽快的恢复正常。2、家长更改教育方式既不能对孩子过于严厉苛刻,也不能太放纵自如了,这些都会导致或加重孩子多动症的症状。“减少干预”和“创造自由的气氛”对防止和治疗多动症很有效。3、按时饮食起居家长要督促宝宝要按时饮食起居,有充足的睡眠时间。不应迁就儿童的兴趣而让他们看电脑、电视至深夜,以致影响睡眠。 儿童多动症的饮食关键儿童多动症与饮食可能有一定的关系。缺铁、缺锌、缺维生素可能是引起儿童多动症的诱因:食品中色素、添加剂等过多诱发儿童多动症,或者使多动症状加重。相反,多动症患儿只要限制这类食物,症状就可明显减轻。多动症患儿的饮食应注意以下几点:1、少食含酪氨酸的食物,如挂面、糕点等。少食含甲基水杨酸的食物,如西红柿、苹果、桔子等。饮食中不要加辛辣的调味品,如胡椒类,也不宜使用酒石黄色素,如贝类,橄榄等食物。2、多食含锌丰富的食物。缺锌常使儿童食欲不振,发育迟缓,智力减退,研究发现,学习成绩优良的学生,大多数头发中锌含量较高。所以常吃含锌丰富的食物,如蛋类,肝脏,豆类,花生等对提高智力有一定帮助。3、多食含铁丰富的食物。因为铁是造血的原料,缺铁会使大脑功能紊乱,影响儿童的情绪,加重多动症状。因此,多动症的孩子食含铁丰富的食物,如肝脏,禽血,兽血等。4、少食含铝食物。含铝过多致智力减退,记忆下降,食欲不振,消化不良。多动症患儿应少吃油条,因为制作油条需要加入明矾,而明矾化学成分为硫酸钾铝,吃油条对小儿智力发育不利。5、少食含铅食物。因为铅可使孩子视觉运动,记忆,感觉,形象,思维,行动等发生改变,出现多动,多动患儿应少食含铅的皮蛋、贝类等食品。 药物治疗国内目前药物主要分两大类,一类是中枢兴奋药,如哌甲酯;一类是非中枢兴奋药,如托莫西汀。虽然药物种类非常有限,但能有效地改善多动症儿童的行为、症状,用药后活动水平会减少,注意力维持时间变长,学习效率明显提高,考试成绩也会有一定的提高;社会交往能力有所改善,更会处理人际关系,和家长、老师互动的时候更加听话。单药治疗有效率在70%左右,两药合用于90%的孩子行为能够得到改善。
这是我接诊的一个小朋友,男孩,今年八岁,目前在上小学二年级。家长从今年一月份发现孩子行为异常的,起初他频繁的清嗓子,咳嗽,发出哼哼声,家长以为孩子只是感冒,吃了感冒药,两天下来孩子还是这样,还有点加重,眼睛还开始眨。家长问孩子眼睛里是不是进沙子了,孩子说没有,就是控制不住的眨眼。一周后孩子开始做“鬼脸”动作,还耸肩、努鼻子,孩子妈妈多次教育他不要做鬼脸,告诉他很丑,严厉批评他让他改正,但是孩子还是控制不住。再过了几天,头部就开始出现突然的抖动,很迅速的很突然性的几秒,做作业的时候会突然抖动。家长带孩子到我诊室检查,通过观察和询问了孩子平常的情况,我判断孩子可能得了儿童抽动症。 什么是儿童抽动症儿童抽动症,学名叫儿童抽动障碍(Tic disorders)。1885年法国的Tourette医生首先描述和报道7个抽动症的病例,后来就以其名字来命名,叫Tourette 综合征。是一种儿童期起病,以头部、肢体和躯干等多部位肌肉的突发性、不自主、刻板的、重复的、快速的、非节律性的动作,同时可伴或不伴爆发性咽喉部、鼻咽部或胸腔的发声,或不自主出现污秽的言辞等为特征的一种神经精神障碍性的疾病。 典型的Tourette 综合征表现有多发性抽动、不自主发声或言语,以及行为障碍;可伴有强迫观念、人格障碍,也可伴有注意力缺陷多动障碍。 据文献报告,Tourette综合征年发病率为0.5%—1%,多数病例为散发,35%—50%的病例有家族史。发病年龄2—18岁,多在4—12岁起病,平均(12±4)岁,至青春期后逐渐减少。男孩多见,男女之比为3∶1—9∶1。 抽动症的发病机制Tourette综合征的发病机制迄今尚未明了。基因缺陷可能导致神经解剖的异常及神经生化功能的紊乱与发病有关。推测本病与基底核、前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱有关,其发病可能是遗传、神经生化代谢及环境等多种因素在发育过程中相互作用的结果。 精神创伤、生活事件(如家庭环境不良、教育方法不正确、亲子不融洽)、精神过度紧张、应激或情绪波动,可诱发或加重抽动症状。抽动可能是愿望被压抑和反抗心理的表现。 抽动症的临床表现Tourette综合征的核心症状主要表现在运动性抽动和发声性抽动这二个方面: 1.运动性抽动 一般首发于面部,逐渐向上肢、躯干或下肢发展,表现眼肌、面肌、颈肌或上肢肌反复迅速的不规则抽动(运动痉挛),如眨眼、皱眉、眼球转动、撅嘴、奴鼻子、做怪相、甩头、点头、颈部伸展和耸肩等,症状加重出现肢体及躯干暴发性不自主运动,如上肢投掷运动、转圈、踢腿、顿足、躯干弯曲和扭转动作等,抽动频繁每天可达10余次甚至数百次,情绪激动、精神紧张时加重,精神松弛时减轻,睡眠时消失。 2.发声性抽动 发声痉挛是本病另一特征,30%——40%的患儿因喉部肌肉抽搐发出重复暴发性无意义的单调异常喉音,如清嗓音、犬吠声、吸鼻音、吼叫声、嘿嘿声、咂舌声及喉鸣声等,以及“喀哒”、“吱”、“嘎”等声响。有的患儿无意识刻板地发出咒骂,说粗俗、淫秽语言,模仿他人语言和动作(模仿语言、模仿动作)和经常重复词或短语(重复语言)。 3.行为紊乱 大约有85%的患儿出现轻中度行为紊乱,轻者表现不安、躁动、易激惹,约半数患儿伴注意力缺乏多动症(ADHD),表现注意力不集中、多动、心烦意乱和坐立不安。有的患者有反复洗手和检查门锁等强迫行为,以及咬指甲、拽头发、挖鼻孔、咬嘴唇或舌等自残行为,可发生感觉性痉挛,如压力感、痒感、热感和冷感,秽亵行为,过度挑衅和暴力行为等。 4.学习障碍 抽动症患儿智力一般不受影响,有时学习能力下降,阅读、书写及作文困难,甚至不能完成正常学业,学习与ADHD有关。患者有一定的控制力,可遏制不自主抽动数分钟或更长时间。检查通常不能发现其他异常体征。 抽动障碍的共患病抽动障碍常见的共患病有:情绪障碍、强迫症、注意缺陷多动障碍、学习困难、违纪行为、猥秽和攻击行为、社会适应困难等。有的患者有行为紊乱、怪异,如强迫性行为或思维,表现出难以自控的触摸物体或他人,无目的的用手划圈、咬舌、咬手指、毁容、撞墙、摔臂等自伤行为等。 实验室与辅助检查1.血、脑脊液常规化验多正常。 2.血生化检查:一般正常,有时发现5-HT水平降低。 3. 脑电图:有50%——60%的患者可有轻度脑电图异常,但无特异性,主要为慢波或棘波增加,动态脑电图(AEEG)异常率可达50%。 4.颅脑CT多正常。头颅MRI检查可能发现两侧基底核体积不对称,双侧尾状核、豆状核的平均体积较正常对照组小,伴有注意缺损的Tourette综合征患者,左苍白球明显小于右侧。 5.头颅SPECT检查可见颞叶、额叶及基底核局限性血流灌注减低区。 诊断标准Tourette综合征为一种复杂的神经精神障碍,诊断主要根据病史和临床症状。目前临床或科研中多采用以下三大诊断体系: 1.国际疾病分类(ICD-10) 2. 美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5) 3.中国精神疾病分类方案及诊断标准(CCMD-2-R) 抽动症的临床类型通常按临床特征和病程分3个类型: 1. Tourette 障碍(Tourette’s Disorder):指共同时或先后出现多种动作,伴有一种或多种发声,病程至少一年以上。属于最严重的一种类型。 2. 慢性运动性或发声性抽动障碍(Chronic Motor or Vocal Tic Disorder)病程在一年以上,仅有动作或发声两者之一。 3. 短暂性抽动障碍(Provisional Tic Disorder):病程在一年以内。是最轻的类型。 其实3种类型之间有连续性,同属一个疾病,只是病情程度和病程长短不同而已。 鉴别诊断注意与下列儿童期可能出现运动障碍和抽动的疾病鉴别。 1. 习惯性痉挛:见于5——10岁男孩,为不良习惯、精神因素或模仿他人行为,多动较局限和时间短,可自行消失,无言语障碍及智力减退。 2. 小舞蹈病:近期若无风湿热、关节炎病史,以及心脏受累证据,较难鉴别,小舞蹈病一般无发声痉挛,为自限性疾病,常在3——6个月消失,抗风湿治疗有效。 3. Wilson病:有肝脏受累、角膜K-F环、血清铜和铜蓝蛋白异常等特征。 4. 摆动头综合征(bobble-head syndrome):进行性脑积水患儿出现快速节律性头部摆动。 5. 尚需与Huntington舞蹈病、手足徐动症、肌阵挛等疾病鉴别。 抽动症的药物治疗原则1. 轻症患者可无须治疗,可采取暂时观望策略;已经确诊的中重症患者则应早期采用药物疗法。 2. 药物应从小剂量开始,缓慢增加剂量,以减轻副作用。 3. 用药必须有足够的疗程,适宜的剂量,一般观察至少4——12周再评定疗效,不宜过早更换药物。 4. 当使用单一药物仅部分症状改善,或Tourette综合征有复杂的伴随症状时,可考虑联合用药。 5. 维持治疗时间要根据每个患者的具体情况而定,对于较轻的患者维持治疗需6——12个月,对于重症患者,应维持治疗1——2年或更长时间。维持治疗剂量一般为治疗量的1/2——2/3。 常用的治疗抽动症药物根据中华医学会儿科分会小儿神经学组制定,2013年发表的诊疗建议: 第一线药物:硫必利,哌迷清,舒必利,阿立哌唑,可乐定,胍法辛。 第二线药物:氟哌啶醇,利培酮,奥氮平,托吡酯,丙戊酸钠。 参考欧洲和加拿大的诊疗指南,提及的其他有循证医学证据的可用于抽动症的药物还有:奎硫平,齐拉西酮,托莫西汀,丁苯那唑,氟奋乃静,灭吐灵,巴氯芬,肉毒素,大麻素等。 药物主要作用机制第一类 非典型抗精神病药:作用于多巴胺D2受体和5羟色胺(5——HT)受体。代表药物:阿立哌唑、奥氮平、奎硫平、利培酮、齐拉西酮 第二类 经典抗精神病药:强力阻滞多巴胺D2受体。代表药物:氟哌啶醇、哌迷清 第三类 苯酰胺类:选择性阻滞多巴胺受体。代表药物:硫必利、舒必利 第四类 中枢性α受体激动剂:代表药物:可乐定、胍法辛、托莫西汀 其他类:分别有另外的一些机制不再赘述。如丁苯那唑,托吡酯,氟西汀、肌苷、肉毒杆菌毒素 常用药物的用量及不良反应治疗抽动障碍的常用药物: 以上罗列的不良反应只是可能会发生,并不是必然都会发生。只要正确掌握剂量和用法,大多是副作用是能够规避的。用药之前要权衡利弊。 心理与行为治疗1. 支持性心理治疗:主要是支持和帮助患者消除心理困扰,减少焦虑、抑郁情绪,适应现实环境。在药物治疗的同时,应重视患者的学习和生活环境,及时解决环境中的应激,并给予心理治疗和心理教育。 2. 行为疗法通常包括以下方法: ① 消极练习法:是根据多次重复一个动作后可引起积累性抑制的理论。可令患者在指定的时间里(15——30min),有意识地重复做某一抽动动作,随着时间进展,患者逐渐感到疲劳,抽动频率减少,症状减轻。 ② 自我监督法:即鼓励患者通过自我监督以达到减少或控制抽动。令患者每天在指定的时间内将自己的不自主运动详细记录下来,如抽动的次数、频率与环境有无关系等。通过一段时间的记录,可增强患者对抽动的意识,并努力去克服。此法适用于成人或较大儿童。 ③ 松弛训练:让患者学会放松和呼吸调节,把紧张的肌肉松弛下来,可使抽动减轻,对改善焦虑情绪也有作用。 ④ 行为反向训练:行为反向训练是应用一种与抽动相反的或不一致的对抗反应来控制抽动。对抗反应可通过拉紧与抽动相对应的肌肉以阻止运动抽动发生。采用紧闭嘴,通过鼻腔进行慢节奏深呼吸可抑制发声抽动。用慢节奏经口腔深呼吸可抑制鼻发声抽动。 家长注意事项1. 家庭氛围:家人多给孩子温暖关爱,每天多跟孩子亲近,小孩子有症状不用异样眼光看,不提及他的动作。自己也要放松好心态,不能有焦虑情绪传染给孩子,孩子其实对大人情绪还是很敏感的。 2. 加强心理辅导:多跟孩子交流,给他自信心。帮他解答他担心各种的问题疑虑,学习和同学方面的关系处理,多了解他才能解决他的心理焦虑。 3. 改变饮食:改掉孩子不爱吃青菜的坏毛病,鼓励他多吃青菜水果,五谷杂粮熬粥,肉类适量,鱼,虾。多吃养脾胃食物,尽量少吃含有色素和防腐剂的零食。 4. 加强体质锻炼:每天到家写作业,7点左右吃完饭。楼下打会球,或玩平衡车,跑步,不能让他太累,要适量的。坚持少看电子产品。让小孩子早睡觉,要有充足的睡眠时间。 抽动症的预后Tourette综合征呈慢性病程,病情波动,时好时坏,有周期性缓解与复发,须较长时期服药治疗。预后大多良好,部分患者于青春期后症状缓解。部分患者也可自然缓解(7%——19%)。随访研究表明,到成年期有30%——50%的患者完全恢复,约30%——40%的患者部分改善,但也有20%——30%患者症状延续到成年,罕见进展为精神分裂症者。男性患者预后较女性患者好。伴品行障碍的患者容易导致刑事犯罪,预后可能较差。本病不影响患者的寿命。 抽动症的预防Tourette综合征有遗传背景,预防措施包括避免近亲结婚、推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等,防止患儿出生。
在时不时有名人因抑郁症自杀的新闻报道之际,"抑郁症"这个词席卷了一波又一波朋友圈,成为大家密切关注的对象。特别是抑郁症患者朋友,最关切的问题莫过于"抑郁症会好吗?抗抑郁药会伤害我们的大脑吗?抗抑郁药会导致我们形成依赖吗?" 抑郁症的治疗通常包括药物治疗、心理治疗和非药物治疗(物理治疗)。药物治疗我们又分为西药治疗和中医药治疗。 抑郁症的治疗目标:第一,提高临床治愈率,最大限度减少致残和自杀率。 第二,临床症状尽可能治愈,但是你不应该过分追求症状的完全消失,那可能需要时间。另外也是跟患者的病情的性格等等有关系。 第三,恢复患者的社会功能,提高我们的生活质量。 第四,预防复发。预防复发最重要的是长期的系统的规范的服药治疗,其次是患者本身的自我成长、自我调整以及完善性格。 抑郁症药物治疗一、抗抑郁药物分类现有的抗抑郁药主要类型包括:传统抗抑郁药(包括单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和三环四环等杂环类抗抑郁药(TCAs))、SSRIs、选择性NE再摄取抑制剂(NRIs)、NE和DA再摄取抑制剂(NDRIs)、S选择性NE再摄取抑制剂、NE能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)、5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)和其他抗抑郁药包括噻奈普汀及草药等。 (一)选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)1.氟西汀:1986年在比利时首先获准上市用于抑郁症的治疗,是一种选择性5-HT再摄取抑制剂,间接激动去甲肾上腺素(NE)能,无镇静效应。对焦虑性抑郁效果不理想,联合苯二氮卓类药物时效果明显。常见不良反应有全身或局部过敏,胃肠道功能紊乱等。对于正在使用MAOI等药物者,禁用氟西汀。对于肝功能不全者应考虑减少用药剂量或降低用药频率。 2.氟伏沙明:对心血管系统无,不引起体位性低血压,最常见的不良反应为消化不良、眩晕、食欲减退等。对本药过敏者禁用,禁止与单胺氧化酶抑制剂联合应用。 3.帕罗西汀:选择性较氟西汀、舍曲林强,抗胆碱作用、心血管不良反应小于三环类抗抑郁剂。常见不良反应有体重增加、眩晕等。 4.西酞普兰:新型SSRIs,能有效抑制5-HT再摄取,耐受性很好,常见不良反应有恶心、口干、嗜睡、出汗增多、头痛和睡眠时间偏短,通常在治疗开始的第1~2周时比较明显,随着抑郁症状的改善,不良反应会逐渐消失。亦有报道出现癫痫发作、激素分泌紊乱、躁狂及引起性功能障碍等副作用。 5.舍曲林:当前治疗抑郁、焦虑障碍的首选药物之一,是第一个获准用于治疗儿童青少年情感障碍的SSRI。舍曲林在治疗抑郁症和强迫症的临床对照研究中并不引起体重增加,某些病人可能出现体重减轻。本品不良反应较少。常见不良反应为嗜睡、口干、男性性功能障碍如射精延迟等。 (二) 三环类抗抑郁药(TCAs)20世纪50年代后期发现三环类抗抑郁药(TCAs),代表药物为阿米替林、多虑平。三环类抗抑郁药起效慢,具有抗胆碱作用,其心血管方面、抗胆碱作用相关不良反应常见,尤其老年人更易发生。到20世纪80~90年代后逐渐被一些新型抗抑郁药取代。 (三)非选择性单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)20世纪50年代初期发现的单胺氧化酶抑制药(MAOIs)——异丙肼是一种抗结核药,作用机制是抑制大脑单胺氧化酶,单胺降解减少,使突触间隙单胺含量增高。但由于其易引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严重不良反应而被淘汰。 近年来研究发现单胺氧化酶有两种亚型:MAO-A和MAO-B。吗氯贝胺不仅是选择性MAO-A抑制剂,而且具有可逆性。代谢产物均无药物活性。不良反应有轻度恶心、口干等。与酪胺含量高的食物(如奶酪)同服可能引起高血压。 (四)5-HT和NE摄取抑制剂(SNRIs)1.文拉法辛:能同时阻滞5-HT和NE再摄取,有较强的抗抑郁疗效,其药理机制是抑制神经突触前膜5-HT及NE再摄取,增强中枢5-HT及NE神经递质功能,发挥抗抑郁作用,对于抑郁患者用药1~2周后,即可出现明显抗抑郁作用。本品对各种抑郁症均有良好疗效,不良反应较轻,常见为恶心、呕吐、头痛等,少见的不良反应有性功能障碍、血压升高、癫痫发作等,部分不良反应存在剂量相关性。 2.度洛西汀:对5-HT和NE再摄取均具有很强的抑制作用,具有更广谱、更快速的抗抑郁疗效。盐酸度洛西汀具有平衡两种神经递质的作用机制。因此,对伴有疼痛性躯体症状的抑郁症效果甚好。也可显著减轻抑郁症伴随的焦虑症状。禁用于闭角型青光眼、癲痫和正在应用MAOI的患者。本药的代谢与CYP1A2及CYP2D6有关,不宜与氟伏沙明、西咪替丁、依诺沙星和环丙沙星等药物联合应用。本药不良反应较轻,常见有恶心、嗜睡和腹泻。 (五)多巴胺(DA)和NE再摄取抑制剂(NDRIs)盐酸安非他酮是20世纪80年代在美国上市的氨基酮类抗抑郁剂。药理作用机制:通过增加DA能和NE能的功能而发挥抗抑郁作用。优点:日用药量少、心血管不良反应很小,亦不会引起直立性低血压和性功能异常,不引起体重增加,无镇静作用。常见不良反应为坐立不安、出汗等,并有诱发癫痫的可能。 (六)NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)米氮平属于四环结构的哌嗪-氮?类化合物,可同时增加NE和5-HT释放而具有独特的抗抑郁药理作用。在抗焦虑、改善睡眠方面有较好效果。其不良反应除嗜睡外其他不良反应均较轻微。 (七)5-HT受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂(SARIs)曲唑酮可拮抗5-HT2A受体,兴奋其他5-HT受体,从而消除抑郁,改善睡眠,同时具有抗焦虑、镇静催眠、改善性功能等多重作用。曲唑酮最常见的不良反应是嗜睡,胃肠道不良反应程度较轻微。 (八)其他配方/ 合剂代表药物为氟哌噻吨美利曲辛(黛力新):每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛。前者是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药,后者是一种抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂。低剂量应用时,具有兴奋性,此药具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性,适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者,但长期使用注意锥体外系反应的发生,尤其在老年人应用时应该密切观察。 二、起效的快慢1.三环类抗抑郁药,起效慢,一般需2周以上。 2.SSRIs有起效慢的缺点,用药后4-6周才产生明显效应。 3.5-HT再摄取抑制剂,抗焦虑作用起效快。 三、药物临床应用的时间1.单胺氧化酶抑制剂:是较早应用于临床的一类抗抑郁药。由于当时科学技术的限制,单胺氧化酶抑制剂有许多不足之处。 2.SSRIs是目前在临床上使用最为广泛的抗抑郁药,已占了世界抗抑郁药市场的一半以上的份额。对各种抑郁发作有效,不良反应轻。 3.噻奈普汀已应用于临床多年,有多项临床研究表明,它具有明确的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。 四、治疗范围1.杂环类抗抑郁药能使70%左右抑郁症患者获得较好缓解,50%左右完全缓解。 2.SSRIs(尤其是帕罗西汀)在抑郁症和焦虑症状方面有明显的治疗作用。患者对一种SSRIs无效时,可以对另一种SSRIs仍然有效。 3.瑞波西汀(选择性NE再摄取抑制剂)对重性抑郁用其他抗抑郁药治疗无效的患者疗效较好,且可作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物。 4.安非他酮(NE和DA再摄取抑制剂)可适应于各种类型的抑郁障碍,且同样适用于双相抑郁。 5.噻奈普汀具有明确的抗抑郁作用,长期服用可减少抑郁的复发,对老年抑郁症具有较好的疗效,能改善抑郁症伴发的焦虑症状。 五、抗抑郁药物治疗的原则:第一:足量,如果你服用的抗抑郁药物剂量不够,就会导致起效慢,疗效差。什么是充分的治疗剂量?一般来说,说明书介绍的常用药量,治疗量,但是具体到每个患者,需要神科医生根据患者服药以后的反应,尤其是不良反应来判断患者是否够量。 第二:足疗程,即时患者吃的药量够了,但是患者服药的时间不够,疗效也不好。而且我们抑郁症好了以后还需要巩固维持一段时间,如果这个时间不够的话,也容易出现复发。只有药物足量足疗程了,医生才能够评估这个药物的疗效,决定下一步的治疗。 第三:个体化原则,不同的患者对同一药物的不良反应不同,同样每一个患者对不同的药物的疗效也不一样,会有非常大的差异。举个例子,患者A吃某个药效果很好,也没啥副作用,患者B吃的可能无效,而且会副作用非常大。一般在临床当中,医生会根据患者服药以后的效果以及它的不良反应来调整它的服药时间和服药的剂量,过分担心的不良反应,而自行停药或减药都是不可取的。 第四:坚持服药。可能很多患者都担心治疗抑郁症的药物会有依赖性,其实这个担心没有必要。大部分抑郁症患者光靠自己的努力和调整来完善自己不良的性格是很难,这个时候足量足疗程充分的药物维持治疗,对于预防抑郁症的复发是非常关键。 医生建议患者服用足量抑郁药,症状缓解了以后剂量不要动,维持2到3个月,然后开始减量,减到维持量在进入维持期。治疗期完了进入巩固期,巩固期完了进入维持期。治疗期和巩固期的剂量一般不要动,一旦达到足量了以后就不要再动了,但是维持期可以减量。一般维持多久数月?到数年。而且如果患者复发的次数越多,患者越需要进行心理治疗,进行人格的再成长治疗,也更需要长期的药物维持治疗,长期不代表终身,就算是终身服药,也没有什么大不了,抗抑郁药的不良反应大多是轻微的,是可以适应可以耐受的。 六、服药注意事项1.目前国内外指南均未推荐氟哌噻吨美利曲辛作为抗抑郁一线药物,不建议其作为临床抗抑郁治疗首选药物。 2.临床使用中发现氟哌噻吨美利曲辛撤药困难,停药后易出现症状的反复,长期使用可能会发生不可逆的迟发性运动障碍,临床应用时多加注意。 3.老年患者往往同服多种药物,选择抗抑郁药物时应充分考虑药物相互作用风险,首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等,剂量应个体化,初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2~1/4,缓慢增量。 4.肝肾功能不全患者慎用抗抑郁药物,在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险。 5. SSRIs有抗血小板活性,在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时,建议监测出血的临床征象及相关指标。 6.TCAs、SSRIs及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等,米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大,临床选用应结合患者个体情况。 7.对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。 8.药物一般1~2周开始起效,治疗6 ~ 8周后仍然应答不良,可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2种以上抗抑郁药联用,伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期,或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂,SSRIs、SNRIs常与NaSSA类药物(如米氮平)、5-羟色胺1A受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。 七、常见副作用及处理办法1.SSRI类抗抑郁药 SSRI类抗抑郁药包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰这六个药物,也是我们常说的抗抑郁“六朵金花”。 胃肠道反应:服用这类药物最常见的不良反应是胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻。一般无需处理,如症状明显,可以改为饭后用药或分次给药。 神经精神系统:可能还会出现激越、坐立不安、烦躁、失眠等不良反应。如患者用药时间不是早上服药的,可以将药物改成早晨用药,有坐立不安的可以找医生加用β受体阻滞剂类药物(如普萘洛尔)或苯二氮卓类药物(如地西泮)药物减轻症状。失眠严重的可以联合镇静催眠药或询问医生改用曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀等既有抗抑郁又具有改善睡眠的药物治疗。 性功能障碍:服用SSRI类抗抑郁药类药物还有一个对青年男性比较尴尬的不良反应,就是可能会出现性功能障碍,如性冷淡、勃起或射精困难等。如出现这些症状可以加用西地那非、伐地那非一类的药物进行治疗。 体重增加:长期服用SSRI类抗抑郁药还可能会导致体重增加。所以如长期使用这类药物,建议患者还是要多运动,注意饮食均衡,或者换成对体重影响较小的抗抑郁药,如安非他酮等。 骨质疏松:治疗指南指出,长期服用SSRI类抗抑郁药可能会导致骨质疏松,增加跌倒的风险。所以用药期间最好是进行骨密度以及血压监测,也可以服用一些钙片、维生素D之类的矿物质药预防骨质疏松。 2.SNRI类抗抑郁药 SNRI类抗抑郁药包括文拉法辛、度洛西汀。它常见的不良反应与SSRI类药物相似,处理方法也是一致。除此之外,SNRI类抗抑郁药还会出现一些其他不良反应,如 高血压:服用SNRI类抗抑郁药可能会导致血压升高,所以用药期间需要监测血压,尽可能从小剂量开始用药。如果血压很高,可能还需要找医生开降压药进行血压控制。 口干:用药期间如感觉口干,可以适当喝水或者使用无糖口香糖或糖果进行缓解,无需特殊处理。 多汗:有一些SNRI类抗抑郁药用药后可能会有多汗的情况,如出现这一情况,不能忍受的患者可以找医生开一些α1-肾上腺素受体阻滞剂(如特拉唑嗪),中枢α2-肾上腺素受体激动剂(如可乐定)或抗胆碱药物(如苯海索)进行控制。 便秘:用药期间如出现便秘情况可以多喝水或服用一些泻药(如复方芦荟胶囊、福松、杜密克)进行缓解。 3.米氮平 米氮平常见的不良反应包括口干、镇静和体重增加,因此比较适合伴有失眠或体重下降的抑郁症患者服用,一般晚上睡前用药。服用米氮平有些患者可能会导致血脂异常,可服用他汀类药物进行治疗。肥胖或本身有糖脂代谢异常的患者不建议使用该类药物。 4.阿戈美拉汀 阿戈美拉汀常见的不良反应有头晕、失眠、视物模糊,感觉异常。一般在用药初期出现。另外,服用该药物可能会有潜在的肝损伤,所以用药前需要检查肝功能,如转氨酶超过正常3倍以上,不建议使用该药物。用药期间也需要定期监测肝功能。 抑郁症的心理治疗(1)抑郁症的心理疗法之人际关系治疗:侧重于解决促成抑郁症的有问题的人际关系和社会关系。通过学习如何更有效地与他人交往,抑郁症患者能够减少日常生活中的冲突,获得家人和朋友的支持。 (2)认知行为治疗:帮助一个人认识到自己消极的思维模式和行为,并用积极的思维模式和行为进行代替。对于抑郁症病人的日常生活和未来前景,抑郁症的心理疗法之认知行为治疗可以迅速产生重要的变化。 (3)心理动力学治疗:帮助一个人自我反省,揭示和了解可导致抑郁症的情绪冲突。因为在童年期没有解决的冲突可能是导致抑郁症的原因,所以用这种治疗方法解决问题可能需要花费一些时间。这是抑郁症的心理疗法之一。 抑郁症的物理治疗1.改良后电休克(MECT)对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵患者MECT治疗应是首选的抑郁症的治疗,对于难治性抑郁症患者可采用MECT治疗。MECT治疗见效快,疗效好,但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。常见副反应包括短期内记忆力减退、头痛、恶心、乏力等。 2.经颅磁刺激(rTMS)治疗是一种新型的物理治疗方式,国内近年来逐渐在精神科开始应用,这种抑郁症的治疗方法适合于一些难治性抑郁患者(在药物治疗的同时合并rTMS),对于一些无消极观念的轻中度抑郁症适用,抑郁症的治疗可以与药物治疗同时进行,但接受过MECT治疗过的患者,至少MECT停用1月后才可接受rTMS治疗。 抑郁症的音乐治疗1.单一的音乐疗法:单纯通过听音乐或参与音乐活动达到治疗疾病的目的,它与一般欣赏娱乐音乐有原则区别。它是音乐治疗师根据患者所患疾病的不同,而开出的不同的音乐处方,就像药方一样,让患者接触不同的音乐,使人体机能得以不同的变化。 2.音乐电疗法:简单说,就是将音乐疗法与其他电疗法有机地结合在一起的疗法。常用的有音乐电流的电极疗法、电针疗法以及音乐磁场疗法等等。它是结合传统的电疗、针刺疗法、磁疗等方式发展起来的,各取其优点,使疗效更加显着。 总结抑郁症不可怕,只要我们遵从医嘱,坚持服药,同时放松心情,调整好我们的状态,我们就可以走出黑暗,直面骄阳。
抑郁症≠内向、情绪低落抑郁症这个词最近频繁出现在大众的视野里。大多数人对抑郁症的认识还是很表面的,一直认为抑郁症的人无非就是心情低落,更多的是矫情。 其实并不是,这只能说明对抑郁症的认识还不够深。抑
一、什么是抑郁症抑郁症是一种以持久的抑郁心境为主要临床症状的精神障碍,临床表现以情绪低落、焦虑、迟滞和众多躯体不适症状为主,对愉快事物的兴趣丢失,有罪恶感或无价值感,甚至严重时产生自杀观念和行为。
现代人的压力越来越大,出现抑郁症和焦虑症等心理疾病的现象越来越普遍。 在生活忙碌的同时,大家一定要充分利用闲暇时间来好好放松身心,这样才可以有效避免焦虑症和抑郁症等精神疾病。 但就算得了焦虑症大家也不要害怕! 什么是焦虑症焦虑是多种精神病的常见症状,焦虑症则是一种以急性焦虑反复作为特征的神经官能症,并伴有植物神经功能紊乱。 发作时,患者多自觉恐惧、紧张、忧虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。因此患者除了要做好心理护理措施之外,也要服用一些药物。 无论是焦虑症或焦虑状态,首选药物治疗,其次心理治疗。除了抗焦虑药外,镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、β-受体阻滞药等,在对所治疾病发挥作用的同时,也有一定抗焦虑作用。 通过阅读本文,希望能让大家对 “焦虑症应该服用什么药物?” “什么药物对我最有效?” “这些药物都有哪些副作用?” 等答案有一定的了解。 治疗焦虑症的药物主要有三类:接下来将重点介绍抗焦虑药、抗抑郁药和抗精神病药这三类有抗焦虑作用的药物。 经典的抗焦虑药抗焦虑药是一种主要用于缓解焦虑和紧张的药物。以苯二氮卓类为主,包括利眠宁、安定及其衍生物。 这类药物治疗效果好 ,安全度大,副作用小,兼具抗癫痫及抗焦虑、松弛肌紧张、镇静安眠等作用,临床应用最为广泛。 (一)苯二氮卓类药物苯二氮卓类(BZDs)药物是焦虑、失眠、癫痫、酒依赖戒断等患者的主要治疗药物,也是某些躯体疾病和重性精神疾病患者改善失眠、焦虑、激越等症状的重要辅助用药。 苯二氮卓类药物根据各药物及其活性代谢产物消除半衰期的长短或作用时间的长短,可以分为三类:长效类、中效类和短效类。 长效苯二氮卓类药物作用时间可以达到24-72小时,主要包括地西泮(安定)、氟西泮、氯氮卓、夸西泮等; 中效苯二氮卓类药物作用时间是10-20小时,主要有阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、替马西泮和氯硝西泮等; 短效苯二氮卓类药物作用时间是3-8小时,主要有三唑仑、奥沙西泮等。 短、中效类药物多用于治疗失眠,而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。 (二)副作用1、疗效有限 尽管苯二氮卓有助于缓解焦虑障碍患者的焦虑症状,但对于其他经常伴有焦虑症状的精神障碍,苯二氮卓不仅疗效有限,甚至可能有害。 2、高危人群 首先,一些患者应尽可能避免使用苯二氮卓。对于苯二氮卓的适用人群,为降低滥用风险,最好选择作用时间相对较长的药物,以低剂量起始,使用最低有效剂量。 3、不良反应 1)常见不良反应 嗜睡、头痛、乏力、运动失调,少见有精神错乱、情绪抑郁、恶心、呕吐、排尿障碍。 注射用药偶见引起低血压、呼吸抑制、肌无力、心动过缓或停止。 2)高剂量应用 少数人出现兴奋不安、嗜睡深沉、震颤、持续的说话不清、站立不稳、心动过缓、呼吸短促或困难、严重的肌无力。 严重的昏迷病人可有反射低、低体温、小瞳孔的特点。 3)长期应用 产生耐受性与依赖性,突然停止用药可出现戒断症状。 睡眠困难、异常的激惹状态、神经质、对触觉、声音和嗅觉过敏,较少见的有腹部或胃痉挛、精神错乱、惊厥、肌肉痉挛、恶心、颤抖、多汗。 治疗焦虑的抗抑郁药(一)焦虑症为什么要用抗抑郁药?查阅今年各国国家发表的治疗指南,都将抗抑郁药作为治疗若干焦虑障碍的首选药物;而把经典的抗焦虑药(苯二氮卓类)列为急性治疗的辅助用药或次选药物。 (二)治疗焦虑的抗抑郁药有哪些?1、广泛焦虑障碍:艾司西酞普兰、帕罗西汀、度洛西汀、文拉法辛; 2、惊恐障碍:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛; 3、社交恐惧(焦虑)障碍:帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛; 4、创伤后应激障碍:帕罗西汀、舍曲林; 5、强迫障碍:氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林。 这些药物看着眼花缭乱的,其实临床最常用的是“五朵金花”,分别是:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰以及文拉法辛。 (三)注意事项1)这些药物的起效时间普遍需要接近两周时间; 2)刚开始服用的时候容易出现倦怠、无力、恶心、焦虑症状加重的表现,需要耐心坚持服药治疗; 3)一般两周——四周可以达到比较好的、稳定的效果; 4)维持治疗多数需要稳定至少三个月的时间; 5)后期减药要缓慢、逐步。过快减药,尤其是突然停药,容易造成原有症状反弹或者加重。 治疗焦虑的抗精神病药(一)焦虑症为什么要用抗精神病药?1、有些焦虑障碍的原因和某一种神经物质的浓度变化有关,如果抗精神病药的作用机理涉及到这个物质,就可以用。 2、抗精神病药都有控制行为紊乱、情绪失控的作用,当焦虑障碍的患者出现这些症状时,可以用一些这类药物,但是一般只给少量。 (二)治疗焦虑的抗精神病药有哪些?很早便发现许多抗精神病药,在较高剂量时,具抗精神病作用;在较低剂量时,具抗焦虑作用。 因此,所有低剂量的非典型抗精神病药(SGAs)可能均具有抗焦虑作用,包括氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等药物。 与传统抗精神病药物相比, 具有作用谱广、疗效好、安全性好等优点, 能提高患者的生活质量。 非药物治疗(一)心理治疗1、认知行为治疗(CBT) 发现焦虑症患者存在的不合理认知,改变其对人或对事的看法与态度来改善心理问题。 2、接纳与承诺疗法(ACT) 通过正念、接纳、认知解离、以自我为背景、明确价值和承诺行动等过程以及灵活多样的治技术,增强焦虑症患者的心理灵活性,投入有价值、有意义的生活。 3、辩证行为疗法(DBT) 提高焦虑症患者的情绪和行为控制的能力,例如:正念技能、人际效能技能、情绪调节技能、痛苦承受技能。 4、精神动力学治疗 将患者潜意识中导致焦虑的未解决的心理冲突意识化,重组完善人格。 5、人际治疗 让焦虑症患者确定并缓解与情绪问题有关的人际关系问题,通过适当的人际关系调整和改善人际关系来减轻焦虑。 (二)放松训练1)渐进性肌肉放松 心理紧张和躯体紧张是并存的,只要你学会了肌肉放松技术,就能控制心理紧张。 2)深呼吸练习 加强血液循环,解除疲惫,放松情绪。 3)正念及冥想 正念和冥想是一种精神训练的方法,对心理问题有很好的的疏通作用。 (三)自我调节1、锻炼 坚持一定的运动可以让人放松,可以让大脑进入休息状态,也有助于晚上睡眠。 2、合理饮食 可以吃含有多糖的食物,比如大麦、小麦之类。多补充一些维矿类,比如谷维素,维生素B等,具有安神,促进睡眠的作用。少喝咖啡、可乐、茶、酒精等对神经具有刺激性的茶水。特别要戒酒,因为抗焦虑药物大多与酒精会起反应,对身体有较大损害。 3、调整心态 当得知患上焦虑症时,不要给自己过大的压力,焦虑症只是心情生病了,通过各种调理是可以走出来甚至痊愈的。 总结总之,出现了焦虑、抑郁的情况不可怕,也没必要感到羞耻感。 社会、家庭、工作、房子、人事......周遭如此多的压力都会对我们的情绪产生危害,造成一定的损伤,正是这种情绪障碍的问题,及早咨询、治疗,才是正确的选择。 目前的医药科技空前发达,我们有很多很好的武器来帮助患者战胜病魔。 因此,别怕,相信医生、耐心治疗,一切都会好的!
有人把焦虑症称为中国这一代人的时代病。中国青年报做过一项调查,结果显示34%的人经常焦虑,62.9%的人偶尔焦虑,而只有0.8%的人表示从来没有焦虑过。那焦虑症究竟是什么病? 什么是焦虑症?焦虑症是指在神经因素的作用下,以焦虑、紧张、恐惧、烦躁为主要情绪障碍,并伴随着明显的躯体症状,如出汗、心悸、呼吸急促、尿频等,其紧张或惊恐的程度与现实实际情境明显不协调。当患者陷于焦虑沉思时,便会出现心悸、不安、慌乱、呼吸困难、肠胃不适、头晕、手心湿冷、多汗、极度疲劳等生理上的“警告信号”,此时若认识到它是一种危机而设法自救,那么焦虑感便成为一种求救信号。 焦虑症的原因有哪些?1.遗传因素 遗传在焦虑症中起了一定的作用,从大量的焦虑症患病情况上来看,焦虑症的发作跟家族遗传是有一定关系的,与患者的血缘关系越近,焦虑症的患病率也是越高。 2.内分泌因素 近几年发现,焦虑症病在人大脑中的边缘系失调从而影响了神经内分泌系统正常功能。焦虑症患者常有肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加。 3.精神心理因素 遭遇一些重大生活事件时,如亲人离去、天灾人祸、家庭纠纷等等,给患者的精神心理造成极大的冲击,特别对于一些心理承受能力较差的人来说,更是容易出现焦虑症的症状的。 4.社会环境因素 焦虑的发生常与激烈的竞争、超负荷工作、长期脑力劳动、人际关系紧张密切相关。学习工作压力大,当我们在遇到现实的阻碍或者承担了很多的责任之后,会引发焦虑,过度的焦虑会是我们变的消极、退缩紧张不安。 焦虑症的表现临床表现有三组,亦可视为焦虑症的三大症状: 1.病理性焦虑情绪 持续性或发作性出现莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安。有一种期待性的危险感,感到某种灾难降临,甚至有死亡的感受("濒死感")。患者担心自己会失去控制,可能突然昏倒或"发疯"。多数患者同时伴有忧郁症状,对目前、未来生活缺乏信心和乐趣。有时情绪激动,失去平衡,经常无故地发怒,与家人争吵,对什么事情都看不惯,不满意。焦虑症有认识方面的障碍,对周围环境不能清晰地感知和认识,思维变得简单和模糊,整天专注于自己的健康状态,担心疾病再度发作。 2.躯体不适症状 常为早期症状。在疾病进展期通常伴有多种躯体症状:心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛,心跳和呼吸次数加快,全身疲乏感,生活和工作能力下降,简单的日常家务工作变得困难不堪,无法胜任,如此症状反过来又加重患者的担忧和焦虑。还有失眠、早醒、梦魇等睡眠障碍,而且颇为严重和顽固。此外,还可有消化功能紊乱症状等。 绝大多数焦虑症病人还有手抖、手指震颤或麻木感、阵发性潮红或冷感,月经不调、停经、性欲减退、尿意频急、头昏、眩晕、恐惧、晕厥发作等。 3.精神运动性不安 坐立不安、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安。 焦虑症的分类按照患者的临床表现,焦虑症主要分为三种类型 1.急性焦虑症,又称惊恐发作 突然出现强烈恐惧,伴有植物神经功能障碍为主要表现。患者突然恐惧,犹如“大难临头”或“死亡将至”、“失去自控能力”的体验,而尖叫逃跑、躲藏或呼救。可伴有呼吸困难、心悸、胸痛或不适、眩晕、呕吐,出汗,面色苍白、颤动等。每次发作持续数小时,一月可数发,间歇期可无明显症状。 2.慢性焦虑,又称普遍性焦虑或广泛性焦虑 是一种自己不能控制的,没有明确对象或内容的恐惧,觉到有某种实际不存在的威胁将至,而紧张不安、提心吊胆样的痛苦体验。还伴有颤动等运动性不安,胸部紧压等局部不适感及心慌、呼吸加快、面色苍白、出汗、尿频、尿急等植物神经功能亢进症状。在慢性焦虑症的基础上可有惊恐发作。 3.恐怖症(包括社交恐怖、场所恐怖、特定的恐怖) 恐怖症的核心表现和急性焦虑发作一样,都是惊恐发作。不同点在于恐怖症的焦虑发作是由某些特定的场所或者情境引起的,患者不处于这些特定场所或情境时是不会引起焦虑的。例如害怕社交场合或者人际交往,或者害怕某些特定的环境:如飞机、广场、拥挤的场所。恐怖症的焦虑发生往往可以预知,患者多采取回避行为来避免焦虑发作。有一位患者就是害怕坐地铁或者公交车,只要乘坐上述交通工具,她就会焦虑发作,极其痛苦,为了避免焦虑发作,她就打出租车上下班,因为坐出租车她就没事。 焦虑症有哪些危害?那么,焦虑症长期不治疗会引发哪些危害呢? 危害一: 焦虑症患者的交感和附交感神经系统常常超负荷工作。患者出汗、晕眩、呼吸急促、心跳过快、身体发冷发热、手脚冰凉或发热、胃部难受、大小便过频、喉头有阻塞感。 危害二: 连续头晕或暂时失去记忆、直肠出血、脉搏加速、手掌冒汗、慢性背痛、颈痛、慢性或严重头痛、颤抖、荨麻疹、情绪过度紧张无法承受、失眠等症状。 危害三: 焦虑症常伴有睡眠障碍和植物神经紊乱现象,如入睡困难、做恶梦、易惊醒、面色苍白或潮红、易出汗、四肢发麻、肌肉跳动、眩晕、心悸、胸部有紧压感或窒息感、食欲不振、口干、腹部发胀并有灼热感、便秘或腹泻、尿频、月经不调、性欲缺乏等。 危害四: 焦虑或坐立不安。 焦虑可以引起缺乏耐心和愤怒,并且既使是低度的压力,也使人难以应付;难以集中精力和正常思维;疲乏或浑身无力;往往会出现自杀念头。 危害五:增加死亡率。没错!长期处于焦虑,并且处于严重程度较高的状态中,在某种程度上会增加死亡率。有研究表明,紧张水平高的人群大约有25%患上了心脏病,而且死亡率比正常人高23%。 危害六:影响孩子身高。焦虑症并非是成年人的专属,在一些正处于升学阶段或者是考学前期的孩子们来说,本身也是具有非常大的压力,心理承受力较弱的孩子就会陷入到焦虑情绪当中。由于长时间处于焦虑状态,体内生长激素分泌水平降低,就会影响到身体长高。 如何快速筛查焦虑症?可以通过焦虑自评量表(SAS)快速评测自己是否患有焦虑症。本量表可以评定焦虑症状的轻重程度及其在治疗中的变化,适用于具有焦虑症状的成年人。 评分解释: 20个项目分值总和为总分 50以下为正常 50~59分为轻度焦虑 60~69分为中度焦虑 69分以上为重度焦虑 如何治疗焦虑症?对于焦虑症的治疗,需要注意一下四个方面 1.明确诊断是焦虑症治疗的基础 焦虑症易与躯体疾病相混淆,往往被误诊断为器质性病变等,识别率低、误诊率高。所以,焦虑症明确诊断对治疗很关键。 2.心理疏导是焦虑症的必要治疗手段 由于焦虑症患者多有预期性焦虑,即对未来的焦虑发作产生预期恐惧。治疗的原则就是通过心理医生的心理干预和疏导来减轻焦虑症患者的心理压力。心理治疗在减轻焦虑症状、预防焦虑症复发、改善依从性、获得有力的社会支持等方面,具有积极作用。 3.综合辅助治疗是焦虑症治疗的必要手段 根据焦虑症患者的实际情况,可单独或综合利用目前比较成熟的生物反馈训练、身心平衡放松训练、系统脱敏训练、催眠治疗、运动治疗、音乐治疗等一系列综合治疗手段,系统治疗焦虑症。 4.家庭社会支持是促进焦虑症改善的重要环节 患者的亲属朋友甚至同事等协同好医生对焦虑症患者的治疗,可以促进焦虑症的治疗,帮助焦虑症患者更快地康复。 焦虑症的自我调节保持乐观 当你缺乏信心时,不妨想像过去的辉煌成就,或想像你成功的景象。你将很快地化解焦虑与不安,恢复自信。 肯定自己 当焦虑袭来时,可以反复地告诉自己,“没有问题。”,“我可以对付。 ”,“我比别人行”。这样可使你渐渐消除呼吸加快及手冒冷汗的本能反应,使你的智能反应逐渐表现出来。结果,你果真平静下来了。 学会放松 在面临每天的例行干扰之前,暂时放松数秒,可以大幅改善焦虑的程度。例如,当电话铃响,先做个深呼吸,再接听。养成这种蓄意放松数秒钟的习惯,它可充当有效的镇定剂。使你控制焦虑,而不是被焦虑掌控。周末假日,尽量作一些有益身心的活动,抛开工 作的烦恼。 转移注意力 假使眼前的工作让你心烦紧张,你可以暂时转移注意力,把视线转向窗外,使眼睛及身体其他部位适时地获得松弛,从而暂时缓解眼前的压力。你甚至可以起身走动,暂时避开低潮的工作气氛。 放声大喊 在公共场所,这方法或许不宜。但当你在某些地方,例如私人办公室或自己的车内,放声大喊是发泄情绪的好方法。不论是大吼或尖叫,都可适时地宣泄焦躁。 焦虑症的药物治疗抗焦虑药是主要用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐,稳定情绪兼有镇静、催眠、抗惊厥作用的药物,主要用于治疗恐惧障碍、广泛性焦虑障碍和惊恐障碍,也可与其他药物合用治疗其他精神障碍伴随的焦虑症状。和抗精神病药、抗抑郁药不同,抗焦虑药一般不引起自主神经系统症状和锥体外系不良反应。在20世纪50年代以前,巴比妥类药物曾是应用最多的镇静催眠药,但其安全指数低,且具有明显的依赖问题,现已不用于治疗焦虑障碍。20世纪60年代,焦虑症的治疗主要是用苯二氮卓类抗焦虑药,20世纪80年代以后,一些传统的抗抑郁药如氯米帕明以及5- HT部分激动剂丁螺环酮用于治疗某些亚型的焦虑症,90年代以来SSRIs 和其他抗抑郁药逐渐代替传统抗焦虑药成为治疗焦虑症的一线用药。 及时就医治疗焦虑症并不是什么犹豫和害羞的事情。焦虑症是一类精神障碍疾病,而且通过治疗是能够康复的,一定要及时治疗。
一、概述抗焦虑药是主要用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐,稳定情绪兼有镇静、催眠、抗惊厥作用的药物,主要用于治疗恐惧障碍、广泛性焦虑障碍和惊恐障碍,也可与其他药物合用治疗其他精神障碍伴随的焦虑症状。和抗精神病药、抗抑郁药不同,抗焦虑药一般不引起自主神经系统症状和锥体外系不良反应。在20世纪50年代以前,巴比妥类药物曾是应用最多的镇静催眠药,但其安全指数低,且具有明显的依赖问题,现已不用于治疗焦虑障碍。20世纪60年代,焦虑症的治疗主要是用苯二氮卓类抗焦虑药,20世纪80年代以后,一些传统的抗抑郁药如氯米帕明以及5-HT部分激动剂丁螺环酮用于治疗某些亚型的焦虑症,90年代以来SSRIs和其他抗抑郁药逐渐代替传统抗焦虑药成为治疗焦虑症的一线用药。目前临床上常用的药物主要有以下几类: 二、常用药物(一)苯二氮卓类抗焦虑药物(BDZ)苯二氮卓类药物在抗焦虑药物发展史上具有划时代的意义,20世纪60年代问世后迅速取代巴比妥类药物成为抗焦虑的首选药,并被广泛应用焦虑症的治疗,取得肯定的疗效。这类药物主要作用于γ-氨基丁酸(GABA)受体、苯二氮卓受体和氯离子通道的复合物,增强GABA活性,开放氯离子通道,氯离子大量进入细胞,引起神经细胞超极化,并使中枢神经系统的兴奋性神经递质释放减少而发挥抗焦虑作用。BDZ治疗焦虑症比其他药如TCAs、MAOIS、SSRIs副作用小,且起效快,治疗头一周即可见明显改善。BDZ的主要缺点为半衰期短,患者需多次服药;与抗抑郁药相比,停药后焦虑症状复发率高,焦虑症状易反弹,对共病症状无效(如抑郁症状),与物质滥用共病的患者易形成依赖。常见副作用为对持续注意、精神运动、认知及记忆造成影响。 (几种BDZ的适应证和剂量见表1) 1.地西泮地西泮(diazepam),药品别名安定,为长效苯二氮卓类药物,抗焦虑剂,肌松剂,抗癫痫药。经FDA批准的适应证:焦虑障碍、焦虑症状,急性激越、震颤、酒精戒断中的急性震颤、谵妄和幻觉状态,由于局部病变所致的骨骼肌阵挛,由于上运动神经元病变所引起的痉挛状态,手足徐动症等,其他还有失眠。靶症状:惊恐发作、焦虑、癲痫和肌阵挛。常见的不良反应:镇静、疲乏、抑郁、头晕、共济失调、言语迟缓、衰弱、记忆力下降、意识障碍、兴奋性过高、神经质。严重的不良反应:呼吸系统抑制、肝肾损害。常用剂量范围:口服4~40mg/d,分次服用;静脉(成人): 5mg/min,静脉(儿童):每3分钟0.25mg/kg。半衰期为20~80小时。肝肾功能损害患者和老年患者剂量要低,起始剂量要小,加药应缓慢。不推荐用于孕妇和哺乳期妇女。 2.阿普唑仑阿普唑仑 (alprazolam)药品别名佳乐定,中效苯二氮卓类药物,抗焦虑药。经FDA批准的适应证:广泛性焦虑障碍和惊恐障碍,其他还有抑郁症伴随的焦虑、经前期紧张综合征、肠易激综合征和其他与焦虑有关的躯体症状、失眠、急性躁狂和急性精神疾病等。治疗短期焦虑症状时,使用几周后即可停用或根据需要继续使用。对于慢性焦虑,治疗一般可以减轻甚至消除症状,但是停药后症状可能复发。药效作用与艾司唑仑、劳拉西泮相当。常见的不良反应:镇静、疲乏、衰弱、抑郁、头晕、言语迟缓、记忆力差、意识障碍或兴奋性高。危险的不良反应:呼吸系统抑制,特别是当与中枢神经系统抑制剂过量使用时。口服剂量:通常1~4mg/d,对惊恐障碍5~6mg/d, 分次服用。半衰期为5~10小时,通过CYP450酶3A4亚型代谢,氟西汀、氟伏沙明可升高本药血药浓度。 哺乳期妇女和孕妇不建议使用。 肾损害者慎用,肝损害者及老年患者应缓慢加量。该药为精神科治疗焦虑最常用的苯二氮卓类药物之一。 3.氯硝西泮氯硝西泮(clonazepam)商品别名氯硝安定,长效苯二氮卓类药物,抗焦虑药和抗癫痫药。被FDA批准的适应证:伴或不伴广场恐惧的惊恐发作、癫痫小发作、运动不能性癫痫、肌阵挛性癲痫、失神癫痫发作,其他还有焦虑障碍、急性躁狂、急性精神病和失眠。靶症状:癫痫,特别是癫痫小发作,惊恐障碍和焦虑。常见的不良反应:镇静、疲乏、抑郁、头晕、共济失调、言语迟缓、记忆力下降、意识障碍、兴奋性过高、神经质。严重的不良反应:呼吸系统抑制,特别是与中枢神经系统抑制剂合用时,罕见肝肾功能损害。治疗癫痫时,剂量根据个体差异调整,最高为20mg/d;治疗惊恐发作的剂量为0.5~2mg/d,分次服用或睡前一次服用。与其他苯二氮卓类药物相比,半衰期长,约20~50小时。肝肾功能损害患者及老年、儿童患者应减量。不用于孕妇和哺乳期妇女。该药的优势是半衰期长,较其他苯二氮罩类药物滥用的可能性小。缺点是产生耐受性,需要增加剂量,特别是治疗癲痫时。 4.劳拉西泮劳拉西泮(lorazepam)药品别名罗拉,苯二氮卓类药物,抗焦虑药,抗癲痫药。 被FDA批准的适应证:焦虑与抑郁症状相关的焦虑等,其他还有失眠、肌阵挛、酒精戒断性精神病、头痛、惊恐发作、急性躁狂(辅助用药)、急性精神病(辅助用药)。靶症状:惊恐发作、焦虑。常见的不良反应:镇静、疲乏抑加头晕、共济失调、言语缓慢、衰弱、记忆力下降、意识障碍、奋性性过高、神经质,罕见低血压等。 严重的不良反应:呼吸系统抑制。常用剂量范围为2~6mg/d,分次口服,注射用药是4mg,缓慢注射。半衰期为10~20小时。不推荐用于孕妇和哺乳期妇女。该药的优势是快速起效,常用于治疗精神分裂、双相情感障碍和其他疾病相关的激越。缺点是易引起滥用。该药为精神科治疗焦虑最常用的苯二氮卓类药物之一。 5.艾司唑仑艾司唑仑(Estazolam) 药品别名舒乐安定,中效苯二氮卓类药物。主要用于抗焦虑、失眠。用于各种类型的失眠。催眠作用强,口服后 20?60分钟可入睡,维持5小时。也用于抗紧张、恐惧、惊厥及癫痫大、小发作,亦可用于术前镇静。口服剂量:镇静,一次1~2mg,一日3次;抗癫痫、惊厥,一次2~4mg/d,一日3次。半衰期为10?24小时。本品毒副作用较少,个别患者有乏力、口干、头胀和嗜睡等反应,1?2小时后可自行消失。对本品或其他BDZ类药物过敏者、重症肌无力者、急性闭角型青光眼患者禁用。妊娠期妇女禁用。老、幼、体弱者可酌减量。老年高血压患者慎用。老年人对本药较敏感, 抗焦虑时开始用小剂量,注意调整剂量。该药为精神科治疗焦虑最常用的苯二氮卓类药物之一。 6.三唑仑三唑仑(triazolam)药品别名海乐神,短效苯二氮卓类药物。经FDA批准治疗的适应证为短期治疗失眠。起效时间在1小时内。 常见的不良反应: 镇静、疲乏、抑郁、头晕、共济失调、言语迟缓、衰弱、记忆力下降、意识障碍、兴奋性高、神经质、逆行性遗忘。罕见低血压、流涎、口干,长期使用后停用会出现失眠反跳。严重的不良反应:呼吸系统抑制,肝肾功能损害。常用剂量范围为0.125~0.25mg/d,晚间服用,治疗 7~10天。起始剂量为0.125~0.25mg/d,无效可加至0.5mg/d,最大剂量一般为0.5mg/d,但许多患者在此剂量下会出现逆行性遗忘。半衰期为1.5~5.5小时。慎用于肝肾损害的患者,老年患者更易出现不良反应,儿童应减量并严格监控。禁用于孕妇和哺乳期妇女。 该药的优势是短效,一般不会出现认知功能和运动执行功能损害。如果产生耐受性,停药后会导致白天焦虑,后半夜易醒。缺点是不能与CYP450酶3A4亚型抑制剂如氟西汀、氟伏沙明等联合使用,对早醒的效果不好。与酒精的相互作用较其他镇静催眠剂严重。较其他苯二氮卓类药物更易出现逆行性遗忘、不寻常的行为和幻觉。由于该药易被吸毒成瘾者滥用,故临床应用受到限制。 7.奥沙西泮奥沙西泮(oxazepam)药物别名舒宁,为较新的中效苯二氮卓类药物,FDA批准的适应证:焦虑障碍、焦虑症状急性激越、震颤、酒精戒断中的急性震颤、谵妄和幻觉状态,由于局部病变所致的骨骼肌阵挛,由于上运动神经元病变所引起的痉挛状态,手足徐动症等,其他还有失眠。本品为地西泮的主要代谢产物,药理作用与地西泮相似但较弱,对肝功能的影响较小,因而更适用于老年或伴有肝脏疾病的患者。用法为每次15~30mg,1日2~3次。副作用与地西泮类似,偶见恶心、头晕等反应,减量或停药后可自行消失。嗜睡、共济失调等副作用较小。对焦虑、紧张失眠、头晕以及部分神经症均有效。对控制癫痫大、小发作也有一定作用。口服吸收差,4小时血药浓度达高峰。半衰期短,清除快。用于神经症、失眠及癲痫的辅助治疗。 苯二氮卓类抗焦虑药物使用注意事项BDZ长时间使用可产生耐受性,疗效降低;另一方面还可产生成瘾性,突然停药时出现戒断症状。因此,在减药、停药及镇静催眠药物联合和交替使用过程中,一定要注意药物的相互作用。BDZ一般使用期限不超6周,若需继续使用时,中间需停药2周以期观察疗效并防止药物成瘾。对用药4周以上者,应缓慢撤药,在1周之内撤毕。对于已经发生成瘾的,一般选择半衰期长的药物替代半衰期短的药物,然后减量撤药,对长半衰期药物成瘾,则考虑用有镇静作用的抗抑郁药同时渐减BDZ药物。 BDZ与酒精之间的相互作用是一个非常重要的问题,它们彼此会互相影响,产生交叉依赖。长期酒精滥用会导致肝损害,并降低药物的代谢,使之增加对BDZ的敏感性。故服药期间应避免饮酒。 BDZ较多作为增效剂使用,因此与抗抑郁药、抗精神病药物和心境稳定剂联合使用的情况非常多见,需要注意药物间相互作用的问题。其中SSRIs类药物中氟西汀、氟伏沙明属于CYP450酶 3A4亚型的抑制剂,帕罗西汀对此酶也有中等强度的抑制作用,它们可使苯二氮卓类药物血药浓度升高,因此不宜长期合用和应适当减低苯二氮卓类药物的用量。 BDZ常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应;但对严重慢性阻塞性肺病患者,一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力裒竭或心功能不全者,通常剂量也会引起心血管功能抑制,导致循环衰竭,静脉给药时更加明显。因此,对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。此外,对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力。 (二)阿扎哌隆类(azapirones)是近年推出的新一类抗焦虑药,开始是丁螺环酮(buspirone),然后又相继合成了坦度螺酮(tandospirone)和伊沙匹隆(ipsapirone)等。作用机制是与5-HT1A 受体结合,对突后的部分激活作用减轻5-HT的神经传递,发挥抗焦虑作用;对突前5-HT自身受体的部分激活作用促进5-HT从突前的释放,发挥抗抑郁作用。 1.丁螺环酮丁螺环酮(buspirone),被FDA批准的适应证有焦虑障碍、抑郁焦虑混合状态和难治性抑郁。丁螺环酮对焦虑障碍的疗效总的来说不如BDZ,对轻度焦虑障碍效果好,对BDZ无效者中的60%~80%可能有效。但丁螺环酮比BDZ起效慢,不适于急性短暂的焦虑症治疗,通常作为治疗焦虑症的增效剂。起效时间一般是2~4周,若治疗6~8周后仍然无效,需要考虑增加剂量或判定无效。常见的不良反应有头晕、头痛、神经质、镇静、兴奋、恶心、静坐不能。常用剂量范围为20~30mg/d,起始剂量为15mg,分两次服用,然后每 2~3天增加5mg,直至出现效果。最大剂量为60mg/d。丁螺环酮缺乏镇静作用和肌肉松弛作用,因此对焦虑症的躯体症状如肌肉紧张和失眠等效欠佳。对GAD的精神症状如担忧、愤怒、易激惹和注意不集中等有效,且见效较快,维持时间较长。与BDZ不同的是,丁螺环酮能改善焦虑症患者的认知功能障碍,而不损害认知功能和精神运动功能,不会导致过度镇静、肌肉松弛和撤药综合征。丁螺环酮半衰期较短,要求每日规律服药而会影响服药依从性,降低实际的抗焦虑效果。与BDZ没有交叉耐受,停用BDZ换用丁螺环酮时,必须重叠使用2周,否则易引起 BDZ撤药症状。该药主要由CYP450酶3A4亚型代谢,不能与MAOIs合用。严重肝肾损害者禁用。儿童使用是安全的,老年人应减量,不推荐用于孕妇和哺乳期妇女使用。近年来研究发现该药偶有出现类似帕金森病样的症状,故有运动功能障碍的老年患者慎用。的优点是安全,无依赖和戒断症状,不会产生性功能障碍或体重增加,并且可减轻GAD及抗抑郁药导致的性功能障碍。 2.坦度螺酮坦度螺酮1996年在日本首次上市。该药选择性作用于大脑边缘系统高密度分布的5-HT1A受体,抑制在焦虑状态下亢进的5-HT能神经系统,由此而发挥抗焦虑作用。在已进行的临床研究中发现,坦度螺酮能有效地缓解焦虑症状,对心身疾病所伴发的焦虑等神经症症状也有肯定的疗效。常用剂量为每次10mg/d,口服,每日3次,根据病人年龄、症状等适当增减剂量,但不得超过60mg/d。老年人应从小剂量(例如每次5mg)开始。坦度螺酮的特点是不良反应小,很少出现影响日常生活的困倦感、步态不稳等中枢神经抑制作用,口渴、便秘、排尿困难等抗胆碱能不良反应也很少见,尚未发现有关该药导致药物依赖的报道。值得注意的是若从苯二氮罩类抗焦虑药物直接换用该药,可引起前者的停药戒断现象,导致症状加重。与丁螺环酮类似,该药偶有出现类似帕金森病样的症状,有运动功能障碍的老年患者慎用。该药主要的不良反应是头晕和头痛,恶心和食欲下降。烦躁和睡眠障碍等精神症状。器质性脑功能障碍、中度或严重呼吸功能衰竭、心功能障碍、肝肾功能障碍的病人应慎用。 (三)有抗焦虑作用的抗抑郁药药物治疗焦虑正从传统苯二氮卓类药物向抗抑郁药转变,特别是新型抗抑郁药。几乎所有的抗抑郁药都有抗焦虑作用,焦虑症常常伴有抑郁症状,这时抗抑郁药更能发挥其作用。美国FDA批准的治疗GAD的抗抑郁药物药物有:文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰。 1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)①帕罗西汀帕罗西汀(Paroxetine):是美国FDA和中国SDA批准的治疗GAD的有效药物。随机、双盲、安慰剂对照短期(6~8周)和长期研究(6个月)结果证明:帕罗西汀能有效缓解GAD患者的交流症状,有效预防GAD的复发。用法和用量:成人剂量20mg/d,最大剂量60mg/d。该药效证据等级1级,为抗焦虑治疗一线用药。 ②艾司西酞普兰艾司西酞普兰(Escitalopram):艾司西酞普兰为美国FDA批准的治疗GAD的药物。随机、双盲、安慰剂对照8周研究结果显示,艾司西酞普兰对汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)各项指标均优于安慰剂。6个月及更长时间的对照研究结果显示,艾司西酞普兰有效预防GAD的复发。用法和用量:艾司西酞普兰起始剂量10mg/d,治疗剂量10~20mg/d。该药效证据等级1级,为抗焦虑治疗一线用药。 ③其他SSRIs:舍曲林(Selegiline)、氟伏沙明(Fluvoxamine)和氟西汀(Fluoxetine):治疗GAD的随机、双盲、安慰剂对照研究资料不足,在帕罗西汀和艾司西酞普兰治疗效果不佳时,医师根据临床经验选用舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。 2. 5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)①文拉法辛文拉法辛(Venlafaxine):为我国SDA批准治疗GAD的药物。安慰剂、活性药物及心理治疗对照的研究结果显示,急性期文拉法辛缓释剂治疗GAD的疗效显著,长期治疗可以有效降低GAD的复发风险。用法和用量:起始剂量75mg/d,单次服药,最大剂量可达225mg/d。需要剂量滴定者,减药加药间隔最短4天。该药效证据等级1级,为抗焦虑治疗一线用药。 ②度洛西汀度洛西汀(Duloxetine):为美国FDA批准治疗GAD的药物。国外的研究结果显示,度洛西汀60~120mg/d治疗GAD的疗效与文拉法辛缓释剂相当,显著优于安慰剂。该药效证据等级1级,为抗焦虑治疗一线用药。 3.氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)氟哌噻吨美利曲辛是氟哌噻吨和四甲蒽丙胺的复合物,本药可提高脑内突触间DA、NA和5-HT等多种神经递质的含量,从向调节中枢神经系统的功能。氟哌塞吨是突触后D1、D2受体抑制剂,通过阻断D2受体起到抗精神病的作用。美利曲辛是一种三环类抗抑郁药,抑制神经递质再吸收,使突触间的5-HT和NE浓度增加;具有拮抗利血平、抗强直性木僵、增强肾上腺素和去甲肾上腺素的作用,及微弱的镇静作用。氟哌噻吨美利曲辛有镇静、抗焦虑和抗抑郁作用,但镇静作用不如苯二氮卓类,抗抑郁作用不如常用抗抑郁药。临床应用每日口服2片,早晨、中午各1片,必要时可早晨加至2片。老年患者:每天1片,早晨口服。维持剂量:每天1片,早晨口服。黛力新不良反应轻微口干, 短暂不安,为免影响眠每天最后一次服药不应晚于下午4点。妊娠妇女及哺乳期妇女最好勿用。禁忌证:心梗恢复早期,束支传导阻滞,未经治疗的窄角性青光眼,急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒、二周内服用过单胺氧化酶抑制剂的患者。近年发现该药可引起锥体外系症状 (EPS) 并且撤药困难,因此临床应用需谨慎。 4.其他新型抗抑郁药主要的新型抗抑郁药有米氮平(mirtazapine)、奈发唑酮(nefazodone)、曲唑酮(trazodone)等。它们的结构和作用机制与SSRIs和SNRIs有所不同,这些药物都具备一定的抗焦虑作用,但是由于目前对于这些药物的临床和对照研究较少,在治疗经验上尚未发展成熟,有待于进一步的探讨其疗效。 (四)作用于BDZ受体的非BDZ催眠药除BDZ类睡眠药物外,20世纪80年代后期,又出现了几种作用于GABA-A-BDZ受体的非BDZ催眠药唑吡坦(zolpidem,思诺思,stilnox),佐匹克隆(zopiclone,亿梦返, Imovane)和扎来普隆(zaieplon)。几乎所有安眠药都作用于GABA-A-BDZ受体,增强GABA效应, 降低大脑兴奋性,引起镇静、睡眠、肌松和记忆、操作功能减退。理想的安眠药应当起效快,睡眠质量高,安全,无毒副作用,无次晨宿醉作用。 1.唑吡坦唑吡坦(zolpidem):具有咪唑吡啶结构。与BDZ类药物非选择性结合并激动所有ω受体亚型的作用机不同,本品与ω1受体的α1、α5亚单位亲和力高。虽然本品与ω1受体选择性结合不是绝对的,但这种选择性可能是催眠剂量的本品能维持人的深睡眠和几乎无肌肉松弛及抗惊厥作用的原因。该药作用快(30~60分钟),时间短(3~4小时),老年人清除慢,和利福平有相互作用。剂量:5~10mg 睡前服,最高每次15~20mg。 2.佐匹克隆佐匹克隆(zopiclone):含环吡咯酮结构,起效快(约1小时),作用时间约6~8小时,故适用于人睡难和睡眠浅而中断者。利福平可增加其镇静作用,酮康唑、红霉素和西咪替丁可降低镇静作用。剂量:每晚7.5~15mg。 3.扎来普隆扎来普隆(zaieplon):起效快,也是作用时间最短者,适用于人睡困难或夜醒后不能再人睡者,10mg睡前服,老人、体弱者剂量减。 (五)β受体阻滞剂常用药物有普萘洛尔(propranolol),主要在自主神经症状明显的焦虑症上得到应用,如心动过速,对社交场合的心悸、震颤尤为有效。但是其并不作为治疗焦虑障碍的常规药,只是在治疗焦虑障碍上作为辅助药使用。禁忌证是心脏病、血压低或心动过缓、支气管痉挛、代谢性酸中毒(糖尿病)和长期进食差等。 (六)具有抗抑郁作用的非典型抗精神病药近年非经典抗精神病药物如利培酮(Risperidone)、喹硫平(Quetiapine)和奥氮平(Olanzapine)治疗焦虑障碍的报道也有增加趋势。有些药物可作为临床焦虑障碍治疗的增效剂,例如,有报道阿立哌唑(Aripiprazole)可作为难治性GAD和PD的增效剂。 (七)抗抽搐药物1.普瑞巴林普瑞巴林(PGB)是一种新型钙离子通道调节剂(非γ-氨基丁酸受体激动剂或拮抗剂),能强效结合到中枢神经系统的电压依赖性钙通道上的α2-β亚单位蛋白上,减少钙离子内流,调节病理神经元神经递质的释放,包括谷氨酸、去甲肾上腺素、P物质、降钙素基因相关肽等,对GAD的精神和行为症状均有改善,也有报道对SAD有效,起效时间为1周。该药抗焦虑治疗有效证据等级为1级,美国、加拿大等许多国家已将其作为治疗GAD的一线用药。主要副作用有头晕、镇静、口干、弱视、认知功能障碍等,现未见关于成瘾性的临床报道。 2.加巴喷丁加巴喷丁:目前关于其治疗焦虑障碍的临床研究较少,个案报道对SAD有效 ,可以作为SSR Is治疗SAD无效时的替代药物,其真实有效性有待进一步研究。 (八)天然药物最近几年来,西方国家的大众开始对提取自然界天然化学成分制成的制剂(美国统称为健康食品)发生了浓厚的兴趣。 1.瓦根瓦根(kava)主要产于太平洋一带的岛屿 ,一直延伸到夏威夷。服用卡瓦根后,可产生愉快、满意、平静和放松的作用而无意识方面的改变。卡瓦根的这种作用 是由于卡瓦内酯(kavalactones)所致,从目前的研究资料显示,卡瓦根提取剂主要用于抗焦虑,是常规抗焦虑药物和镇静类药物的替代性植物提取剂。卡瓦根提取剂的抗焦虑作用的疗效与地西泮类药物相似 ,而卡瓦内酯也具有与地西泮类药物相似的抗焦虑作用而极少有不良反应发生。 2.银杏叶提取物银杏叶提取物EGb 761已在德国注册,用于治疗老年痴呆。它可以改善老年患者的认知和社会功能。研究表明银杏叶提取物可能有抗焦虑作用,但还需要进行大量临床试验以进一步明确。 3.金丝桃草萃取物金丝桃草萃取物是目前全球健康食品市场上最受肯定且安全性高的天然药草,金丝桃草萃取物的主要活性成分hypericum,临床上已证实它具有抗焦虑作用,其机制主要是在提升体内单胺神经传导物serotoninr的浓度。近几年来有许多关于金丝桃草的临床报告出现,普遍结论为金丝桃草萃取物的使用者在改善焦虑症病情方面的效果明显好于未使用任何治疗药物的患者。 (九)中医中药中医认为焦虑因素体正虚,复为七情所伤,五脏气血阴阳不和,心神失 养,脑神不利所致。病位在脑,涉及五脏,而以心、肝、脾、肾为主。本虚以心脾两虚、心胆气虚、心肾不交为主;标实以肝郁化火、痰热扰心为主。 1.肝郁化火证肝郁化火证 治法:疏肝解郁,泻火安神。 推荐方药:丹栀逍遥散(《内科摘要》):牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯神、白术、香附、川芎、远志、合欢皮、磁石、琥珀粉冲服。(A级推荐) 2.痰热扰心证痰热扰心证 治法:清热化痰,和中安神。 推荐方药:黄连温胆汤(《六因条辨》)加减:黄连、陈皮、香附、清半夏、茯神、枳实、竹茹、白术、生龙骨、生牡蛎、远志。(A级推荐) 3.心肾不交证心肾不交证 治法:滋阴降火,养心安神。 推荐方药:黄连阿胶汤(《伤寒论》)合百合地黄汤(《金匮要略》)加 减:黄连、阿胶(烊化)、白芍、黄芩、百合、生地黄、龙骨、远志、菖蒲。(A级推荐) 4.心胆气虚证心胆气虚证 治法:益气镇惊,定志安神。 推荐方药:安神定志丸(《医学心悟》)加减:远志、石菖蒲、茯苓、龙齿 (先煎)、党参、酸枣仁、五味子、甘草、淮小麦。(A级推荐) 5.心脾两虚证心脾两虚证 治法:补益气血,养心安神。 推荐方药:归脾汤(《济生方》)加减:党参、白术、黄芪、茯神、当 归、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、远志。(A级推荐) 6.推荐中成药①逍遥丸逍遥丸,9g/次,3次/d。用于肝郁脾虚所致的郁闷不舒、胸胁胀痛、头晕目眩、食欲减退、月经不调。 ②疏肝解郁胶囊疏肝解郁胶囊,2粒/次,早晚各1次。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛。 ③神安胶囊神安胶囊,4粒/次,早晚各1次。适用于心悸、健忘、失眠、多梦易 惊、食少体倦、面色萎黄。 ④乌灵胶囊乌灵胶囊,3粒/次 ,3次/d。适用于神经衰弱的心肾不交证,症见失眠、健忘、神疲乏力、腰膝酸软等。 ⑤舒眠胶囊舒眠胶囊,晚饭后及临睡前各服1次 。用于失眠多禁,精神抑郁或急躁易怒,胸胁苦满或胸膈不畅,口苦目眩。 ⑥养血清脑颗粒养血清脑颗粒,1袋/次,3次/d。用于血虚肝亢所致头痛、眩晕眼花、心烦易怒、失眠多梦等。 ⑦肉蔻五味丸肉蔻五味丸,9~15粒/次,1~3次/d。用于心烦失眠,心神不安。 三、抗焦虑药物选择原则苯二氮卓类抗焦虑药(BDZ)目前仍然是广泛应用的抗焦虑药物。由于它通常起效较快,安全性较好,能快速减轻焦虑症状,同时又有镇静安眠作用,常被选择用于一般失眠、各种焦虑障碍和抗抑郁药、抗精神病药、情感稳定剂的增效药物。 选择药物时,既要熟悉不同药物的特性,又要结合患者的特点。如患者有持续性焦虑和躯体症状,则以长半衰期的药物为宜,如地西泮、氯氮卓。如患者焦虑呈波动形式,应选择短半衰期的药物,如奥沙西泮、劳拉西泮等。阿普唑仑具有抗抑郁作用,伴抑郁的患者可选用此药。氯硝西泮对癫痫有较好的效果。戒酒时,地西泮替代最好。缓解肌肉紧张可用劳拉西泮、地西泮、硝西泮。两种甚至多种BDZs药物同时合用是应当避免的。 镇静催眠药物一般只在晚间服用,为避免产生宿醉效应,一般不主张在深夜加服药物,但有些药物(如扎莱普隆)的半衰期很短,故可在深夜重复使用该药。选择药物应考虑病人的具体情况,尤其是失眠的形式,如果是入睡困难,最好选用短效制剂;如果是夜间多梦、焦虑、易醒或早醒,则建议使用作用时间较长的药物。 四、特殊人群的抗焦虑药物使用(一)青少年儿童焦虑障碍药物治疗的种类与成人基本相同,主要是抗焦虑、抗抑郁类药物。对于学龄前儿童一般推荐使用抗焦虑药物。儿童因其中枢神系统对苯二氮卓类药物异常敏感,易导致中枢抑制,故需慎用。用药应从小剂量开始,缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大,用药必须因人而异,尽可能减少、避免不良反应的发生。常用的药物包括阿普唑仑、劳拉西泮。对于症状严重、上述药物治疗效果不明显的儿童,也可选用氯硝西泮等药物。越来越多的研究表明,SSIRs类药物可有效治疗儿童的情绪障碍,该类药物已广泛运用于儿童情绪障碍的治疗。美国FDA已批准舍曲林用于6岁以上儿童强迫症的治疗,氟西汀用于7岁以上儿童强迫症和抑郁症的治疗,氟伏沙明用于8岁以上儿童强迫症的治疗。舍曲林为治疗儿童情绪障碍的一线用药。 (二)老年人对老年焦虑患者的治疗应选择疗效最好的方案。在选药时要考虑年龄相关的问题(如生理功能下降等)。尽管苯二氮卓类药物可用于老年焦虑患者的治疗,但其长期使用会产生镇静、认知改变、肌肉松弛作用。目前试验支持的可用于老年焦虑患者的药物有普瑞巴林、艾司西酞普兰和文拉法辛,这3种药作为老年患者抗焦虑治疗一线用药,对老年焦虑患者的疗效确切。但是长期使用文拉法辛有升血压的作用,需注意老年患者是否伴发有高血压。老年人由于肝肾功能减退,所以在使用这类药物时应从小剂量开始。需注意药物蓄积作用, 老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低,因此血药浓度往往较高,易引起较为严重的不良反应。由于苯二氮卓类药物有抑制中枢神经系统的作用,尤其是对呼吸系统的影响,有报道提示苯二氮卓类药物与氯氮平合用时会出现明显的呼吸抑制,对于合并呼吸系统疾病的老年患者更应引起足够的重视。老年人静脉注射本药易出现 呼吸暂停、低血压、心动过缓,甚至心脏停搏。此外,老年人应用苯二氮卓类药物易发生跌倒,需格外重视。 (三)孕产妇孕产妇在使用苯二氮卓类药物时应特别慎重,因为该药可通过胎盘,妊娠早期对胎儿有致畸的危险,故除抗癫痫外,在妊娠的前3个月应禁用,有怀孕可能的妇女也宜慎用。怀孕后期服用此类药物者,所生婴儿出生后有肌张力低、体温低等表现,故建议在整个怀孕期不使用镇静催眠药。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积,引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等,应避免使用。孕产妇治疗焦虑建议选用SSRIs类药物,舍曲林和艾司西酞普兰为一级推荐。 参考文献 1.Katzman M A, Bleau P, Blier P, et al. 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抑郁症的发病原因,目前认为抑郁症的发病原因是多种因素造成的,如病前性格,不良的生活工作事件,遗传因素,压力等等,不是某一个因素导致的,这些因素都是诱因,发病的病因至今不明。 但是有一点可以肯定,这些发病诱因会导致大脑神经内分泌-神经递质失衡,造成抑郁等症状的出现,而抗抑郁药可以使失衡的神经内分泌-神经递质趋向正常,从而使抑郁症状消失,情绪恢复正常。补充一句:大脑的功能都是通过神经递质来进行传递的,神经递质就好比是邮差(信使),来传递信息,使神经元发挥生理功能。焦虑、抑郁与躯体化的治疗本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南[17-18,21-23]并结合国内临床实践及专家充分讨论,供临床医生参考。证据类别为:Ⅰ级证据——基于多个随机对照实验(RCT)的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究;Ⅱ级证据——至少一项纳入安慰剂或活性对照的RCT研究;Ⅲ级证据——基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究;Ⅳ级证据——基于病例分析或专家意见。推荐强度为:A级推荐:基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识;B级推荐:基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识;C级推荐:基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识;D级推荐:基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。一、总体目标治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状,降低对躯体疾病影响,提高治疗依从性,预防症状复发,提高生活质量,维持良好社会功能。分为以下几种情况:(1)焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关,应尽快控制症状,病情稳定后可考虑逐步减药或停药;(2)慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解,防止症状波动发展为慢性化,在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗;(3)焦虑、抑郁等达到“障碍”标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。二、治疗原则综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关,又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关,应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持;程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等,应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗,必要时请精神科医师会诊或转诊;重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者,应请精神科医师会诊或转诊。三、药物治疗(一)药物种类新型抗抑郁药(综合医院常用剂量):(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效,代表药物有氟西汀(20~40mg/d)、帕罗西汀(20~40mg/d)、舍曲林(50~100mg/d)、氟伏沙明(100~200mg/d)、西酞普兰(20~40mg/d)、艾司西酞普兰(10~20mg/d);(2)选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):具有5-羟色胺和NE双重再摄取抑制作用,代表药物有文拉法辛(75~225mg/d)和度洛西汀(60~120mg/d);(3)NE及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA):通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3受体,拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2自身受体及异质受体发挥作用,代表药物为米氮平(15~45mg/d);(4)5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):通过拮抗5-羟色胺2受体,兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A受体而发挥作用,主要代表药物为曲唑酮(50~100mg/d);(5)NE和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):抑制神经元对5-羟色胺、NE和多巴胺的再摄取,代表药物为安非他酮(150~300mg/d);(6)褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂:代表药物为阿戈美拉汀(25mg/d);(7)选择性NE再摄取抑制剂(NRI):抑制NE再摄取,对5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用,主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂(TCAs)疗效不佳时使用,代表药物为瑞波西汀。2.经典抗抑郁药:TCAs:抑制5-羟色胺和NE的再摄取,也有M1、α1和H1受体阻断作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪为代表药物,疗效与SSRIs相当,但其不良反应影响了在综合医院的临床应用。3.抗焦虑药:(1)苯二氮类(BZD):能增强抑制性神经递质GABA系统的作用,减少中枢神经系统内神经信息的传递。代表药物为阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。(2)选择性5-羟色胺1A受体激动剂:通过激活突触前5-羟色胺1A受体,抑制神经元放电,减少5-羟色胺的合成与释放发挥抗焦虑作用。主要代表药物有丁螺环酮和坦度螺酮。(3)β肾上腺素能受体阻滞剂:能阻断周围交感神经的β肾上腺素能受体,对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状,或有药物滥用倾向者较为适宜,代表药物为普萘洛尔;部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用,临床也作为抗焦虑药物使用。4.其他:(1)配方/合剂药物:代表药物为氟哌噻吨美利曲辛。氟哌噻吨是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药,美利曲辛是一种抑制5-羟色胺和NE再吸收的抗抑郁剂,对轻中度焦虑抑郁有一定疗效。(2)中药制剂:有一定镇静安神、抗焦虑和抗抑郁作用,安全性好,可用于轻中度焦虑、抑郁患者,重度患者应联合抗抑郁药使用。代表药物如乌灵胶囊。(二)药物治疗的一般推荐建议1.焦虑药物治疗的一般推荐建议[23-43]:综合医院轻中度焦虑常见,大多并未达焦虑障碍严重程度,但焦虑形式不同临床处理有所不同,治疗药物可参照精神科焦虑障碍临床药物推荐,在剂量和疗程上根据焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。广泛性焦虑:推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首选药物使用(Ⅰ级证据/A级推荐);丁螺环酮、坦度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、丙咪嗪等也可选用,但要注意药物的不良反应(Ⅰ级证据/A级推荐);西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。不推荐单独使用β受体阻滞剂。惊恐障碍:帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米氮平等(Ⅰ级证据/A级推荐)可作为惊恐障碍首选药物使用;氯米帕明、阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、劳拉西泮、瑞波西汀等(Ⅰ级证据/A级推荐)也可选用,但要注意药物的不良反应;度洛西汀可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。恐怖性焦虑障碍:推荐艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀为治疗首选药物(Ⅰ级证据/A级推荐)。配方/合剂药物氟哌噻吨美利曲辛因同时具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性,适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者。中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。推荐意见:急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用(Ⅱ级证据/B级推荐),一旦焦虑症状缓解,为防止药物依赖应在4周内逐步停用BZD药物,以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物,避免使用抗精神病药物。2.抑郁药物治疗的一般推荐建议[21-22,44-55]:推荐艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物(Ⅰ级证据/A级推荐)。严重抑郁可选用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治疗(Ⅰ级证据/A级推荐),但要密切注意不良反应。其他TCAs与MAOIs不推荐有躯体疾病的抑郁患者使用,MAOIs应避免与其他抗抑郁药物合用。推荐意见:轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治疗,重度抑郁也可考虑TCAs治疗,具自杀观念及行为者转精神科治疗,难治性抑郁需加用增效剂或联合用药,建议精神科医生参与治疗方案的制定或转精神专科治疗。严重躯体疾病或老年患者伴抑郁障碍,因为安全性与耐受性建议使用首选药物治疗。3.躯体化药物治疗的一般推荐建议[21-23,25,29,31-32,48-49,56-58]:SNRIs、NaSSA、SSRIs被证实对情感症状和躯体症状均有显著疗效。针对躯体合并症多的患者,应优先考虑艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等(Ⅰ级证据/A级推荐)。推荐意见:对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药,确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分,也可用于治疗躯体化症状。(三)药物治疗的具体推荐[21-23,44,48-49,56-61]1.疗程:焦虑、抑郁达障碍程度者药物治疗要足量足疗程。急性期争取在6~12周完全缓解;巩固治疗期需持续4~6个月;维持治疗期首次发作6~12个月,第2次发作3~5年,3次以上发作应长期维持。未达障碍严重程度或与躯体疾病共病者,疗程可视躯体疾病状况及症状与躯体疾病的关系而定。躯体化达障碍程度原则上也应长程治疗。2.药物调整:药物治疗起效时间有一定差异,一般1~2周开始起效,治疗6~8周后仍然应答不良,可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2种以上抗抑郁药联用,伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期,或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂,SSRIs、SNRIs常与NaSSA类药物(如米氮平)、5-羟色胺1A受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。3.疗效:证据显示,新型抗抑郁药中米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁疗效较优;艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛抗焦虑疗效较优;度洛西汀治疗疼痛与躯体不适感等躯体化症状疗效较优(Ⅰ级证据/A级推荐)。4.耐受性:艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮、西酞普兰是耐受性累积排序靠前的药物。5.特殊人群:氟西汀、舍曲林和氟伏沙明对于儿童青少年相对安全,需注意监测可能增加的自杀风险及生长发育情况。对于怀孕和哺乳期妇女,在评估受益大于风险时应谨慎使用。老年患者首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等,剂量应个体化,初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2~1/4,缓慢增量。6.肝肾功能不全:慎用抗焦虑、抑郁药物,在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险(Ⅲ级证据/C级推荐)。7.体重影响:米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大(Ⅰ级证据/A级推荐)。8.性功能障碍:TCAs、SSRIs及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等(Ⅰ级证据/A级推荐)。9.镇静作用:新型抗抑郁药中米氮平镇静作用较为明显(Ⅲ级证据/C级推荐)。10.其他不良反应:米氮平胃肠道反应的发生频率较SSRIs低。SSRIs有抗血小板活性作用,在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时,建议监测出血的临床征象及相关指标。SSRIs过量服用的毒性显著低于文拉法辛、米氮平和TCAs。对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。推荐意见:必须综合考虑治疗药物的疗效、患者的耐受性、年龄、躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、药物相互作用等因人而异个体化合理用药。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、选择性5-羟色胺1A受体激动剂等新型抗抑郁抗焦虑药物具有疗效确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点,应优先选择。(四)各系统躯体疾病的治疗推荐[59-69]1.神经系统疾病:药物的抗胆碱能作用影响记忆力和注意力等认知功能,痴呆患者应选择抗胆碱能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等SSRIs类及TCAs中的阿米替林等药物对卒中后抑郁有效(Ⅰ级证据/A级推荐)。卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等同时具有治疗癫痫和稳定情绪的作用,而巴比妥类药物可能增加抑郁的风险。乌灵胶囊可有效改善癫痫患者的抑郁且不增加癫痫发作频率和严重程度(Ⅰ级证据/A级推荐)。安非他酮、TCAs等应避免用于不稳定的癫痫发作患者,SSRIs和SNRIs诱发癫痫发作的风险较小。帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊可明显改善帕金森病抑郁症状,且不加重帕金森病的运动症状(Ⅰ级证据/A级推荐)。TCAs和SNRIs能有效预防偏头痛和紧张性头痛(Ⅰ级证据/A级推荐)。2.心血管疾病:有心血管疾病的患者使用SSRIs、SNRIs、安非他酮等相对安全,但需注意高剂量的此类药物与QT间期延长相关(如西酞普兰)。SSRIs的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再发率和病死率。使用SNRIs类药物需注意监测血压。TCAs和曲唑酮可使降压药的α受体阻滞作用得到增强,需注意防止体位性低血压。安非他酮很少发生心血管不良反应,因而较适合老年患者长期服用(Ⅰ级证据/A级推荐)。3.消化系统疾病:TCAs或SSRIs中氟西汀、舍曲林和西酞普兰等对于难治性的饱胀、食欲不振、嗳气、便秘等胃肠生理功能减弱症状有一定疗效;帕罗西汀和氟伏沙明以及抗焦虑药物对于反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻等胃肠功能亢进但不协调症状有效。肠易激综合征患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs能有效缓解全身症状,减轻腹痛以及焦虑、抑郁症状。4.内分泌系统疾病:SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性,有利于血糖控制(Ⅲ级证据/C级推荐)。库欣综合征患者用类固醇抑制剂治疗抑郁症状有效,伴严重抑郁者可同时使用抗抑郁药物(Ⅰ级证据/A级推荐)。5.其他:SSRIs和SNRIs对伴有抑郁的癌症患者疗效肯定(Ⅰ级证据/A级推荐);米氮平在镇静和刺激食欲方面有一定效果,可以作为疼痛患者辅助的镇痛剂和止呕药(Ⅲ级证据/C级推荐);伴有躯体疼痛症状的焦虑、抑郁、躯体化应优先选择对疼痛疗效好且不良反应小的SNRIs(Ⅰ级证据/A级推荐)。四、心理及物理治疗[70-77](一)心理治疗认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度焦虑有很好的效果。对那些不宜药物治疗的患者,如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女,心理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍,心理治疗应作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、行为治疗与人际心理治疗(IPT)等对抑郁有效。针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、简短的心理动力治疗和集体心理行为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减少都有很好的效果,动机访谈和建立良好的医患关系是躯体化心理治疗的关键。(二)物理治疗重复经颅磁刺激(rTMS)单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍(Ⅰ级证据/A级推荐)和广泛性焦虑症(Ⅲ级证据/C级推荐)。无抽搐电休克(MECT)治疗重性抑郁障碍的疗效已得到充分验证(Ⅰ级证据/A级推荐),MECT仅应由专业的精神科医师和麻醉科医师操作。锻炼疗法可与药物联合治疗轻到中度抑郁(Ⅰ级证据/A级推荐)。迷走神经刺激对药物治疗应答不良的广泛性焦虑症患者可能有效(Ⅲ级证据/C级推荐)。音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情绪有积极作用。推荐意见:推荐CBT或CBT联合药物治疗用于各种类型焦虑、抑郁、躯体化治疗。rTMS、锻炼、音乐、放松疗法等也可辅助治疗。
本文对性功能(主要为阳痿、不射精、阴茎异常勃起)产生影响的药物进行罗列抗精神失常药 1、抗精神分裂症药 如氯丙嗉、甲硫哒嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇、氨磺必利、氯普噻吨、氟哌噻吨、氯氮平、奥氮平、舒必利、利培酮、齐派西酮、喹硫平等。 2、抗抑郁症药 抗抑郁症药分为单胺氧化酶抑制剂,三环、四环类抗抑郁药和5-HT再摄取抑制剂三类。 单胺氧化酶抑制剂:异丙肼、苯乙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺等均可出现射精延迟或不能射精,大剂量可发生阳痿。 三环、四环类抗抑郁药:阿米替林、氯丙咪嗉、丙咪嗪、去甲丙咪嗪、马普替林、米安舍林、多塞平等均可导致性欲减退、阳痿及男子乳房发育症。 5-HT再摄取抑制剂:如氟西汀、帕罗西汀、度洛西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、瑞波西汀、奈法唑酮等等均可导致性功能障碍。 3、抗躁狂症药 如碳酸锂等。 4、抗焦虑药 如氯氮卓,氯氟卓乙酯等。 抗高血压药 (几乎所有的降压药都与阴茎勃起功能障碍相关!) 1、中枢性降压药:如可乐定和甲基多巴。 2、去甲肾上腺素能神经阻滞药:如利血平和胍乙啶。 3、肾上腺素受体阻断药:如吲哚拉明、哌唑嗪、普萘洛尔、噻吗洛尔、拉贝洛尔、阿替洛尔等药物。 4、钙拮抗剂:如硝苯地平、尼莫地平、氟桂利嗪等。 5、血管紧张素转换酶抑制剂:如卡托普利。 6、血管扩张药:如肼苯哒嗪、米诺地尔等。 7、利尿降压药:如氢氯噻嗓、环戊噻嗪、苄氟噻嗪、螺内酯、呋塞米、布美他尼等。 降血脂 安妥明干、非诺贝特、苯扎贝特、辛伐他汀等都可能影响性欲及阴茎勃起功能障碍。 藻酸双酯钠则引起阴茎异常勃起。 抗组织胺药 苯海拉明、异丙嗪、塞庚啶、氯苯那敏(扑尔敏)可引起性欲减退。 西咪替丁和雷尼替丁可引起阳痿、性欲减退、乳房肿痛、溢乳。 抗胆碱药及质子泵抑制剂 阿托品、山茛菪碱、普鲁苯辛、苯 海索、奥昔布宁等在大剂量使用时,均能引起阳痿。 质子泵抑制剂奥美拉唑对男性性功能影响具有两重性,既可使阴茎持续勃起,也可致阴茎勃起困难,导致阳痿。 治疗前列腺增生药和抗肿瘤药 治疗前列腺增生的如非那雄胺、依立雄胺、度泰利特可导致性功能障碍, 并可致乳房增大。 治疗前列腺癌的药物如抑那通、戈舍瑞林、氟他胺等都能导致阳痿、性欲下降及男性乳房增大。 多巴胺受体抑制剂 如甲氧氯普胺、多潘立酮可催乳素分泌增加,影响勃起功能并导致乳房增大。 强心苷类药物 此类药中洋地黄和地高辛长期使用可以导致男性性功能低下,乳房发育。 解热镇痛药 此类药物中消炎痛、非那西丁、保泰松及阿司匹 林长期大量应用都可能出现性功能障碍。 抗菌药 酮康唑、联苯苄唑、甲硝唑及灰黄霉素、头孢唑 林纳、异烟胼、乙胺丁醇等都有导致性功能障碍的报 道。 消遣性药物 酒、尼古丁、海洛因、可卡因、大麻、美沙酮等 其他 除上述药物对男性性功能与乳腺有影响外,还有性激素、肾上腺皮质激素、脂肪乳剂、苯妥英、卡马 西平、柳氮磺吡啶、拉米夫定、蛋白酶抑制剂、肝素、异维甲酸、麻醉性毒品、致幻剂以及部分中草药如藏茵陈、雷公藤等曾有报道会引起性功能紊乱,临床使用时要加以注意。